Está a registar-se através de algum familiar sócio da APC? *

Não

Sim

Nome *

Data de Nascimento *

Email *

NIF *

Quem faz a inscrição *

Próprio

Mãe/Pai

Outro

Telefone/Telemóvel *

Morada *

Morada complemento (ex: Edifício, Vivenda, Condomínio, Bairro, Zona)

Código Postal *

Localidade *

Distrito de Residência *

Data ou ano do diagnóstico *

Tem outros familiares com a doença

Sim

Não

Como foi feito o diagnóstico *

Sintomas

Análises ao Sangue

Biópsia

Outros

Tomei Conhecimento *